La Question des Vaccins
'
18 avril 2011
Ou sur l'une des raisons pour lesquelles l'étude Mikaeloff-Tardieu 2007 sur la sclérose en plaques après vaccination hépatite B ne donne aucun résultat significatif.
Cet article ainsi que les 2 autres associés sont en évolution constante actuellement, ont été enrichi depuis leur première publication et pourraient l'être encore prochainement (dernière mise à jour 24 avril 2011).
En laboratoire on veut étudier sur des souris l'apparition d'une sclérose en plaques (SEP) après une vaccination. Je ne sais pas si les souris peuvent faire des SEP mais peu importe ici. Pour cela on prend un lot d'une centaine de souris toutes du même âge et indemnes de toute atteintes démyélinisantes. Par tirage au sort en lançant une pièce on décide pour chacune si elle sera vaccinée ou pas, puis on procède à la vaccination le même jour pour les 50 souris choisies ainsi.
Dans une étude rétrospective sur une population humaine il en va tout autrement. Pour les études Mikaeloff-Tardieu sur l'apparition de SEP après vaccination hépatite B on constate que cette vaccination a pu s'étaler sur 10 ans de 1994 à 2003, laissant ainsi le temps à des SEP d'apparaître avant que la vaccination ait pu avoir lieu, l'apparition de la maladie rendant nulle la probabilité de vaccination.
De plus, nos petites souris étaient extraites d'un élevage dans lequel il pouvait y avoir des souris déjà atteintes. Si celles-ci étaient mises dans le groupe des non vaccinées tout le monde crierait au scandale scientifique ! Pourquoi ? Chaque souris choisie doit avoir une chance sur 2 d'être vaccinée. En pareil cas elle n'a aucune chance.
Or c'est exactement ce qui peut se produire dans ce genre d'études : l'observation a débuté le 1er janvier 1994 mais la campagne de vaccination pour les enfants n'a été lancée qu'en octobre 1994. Si un enfant faisait une première atteinte démyélinisante centrale à Pâques 1994 pour la convertir plus tard en SEP il était inclus dans l'étude comme SEP non vacciné alors que sa probabilité d'être vacciné avant la première atteinte était quasi nulle.
Reprenons nos petites souris de laboratoire qu'on ne peut vacciner le même jour pour raisons matérielles ou parce qu'on en a décidé ainsi. On les vaccine alors de façon différée en étalant leur vaccination sur une longue durée. Aussi certaines vont faire une SEP avant d'avoir été vaccinées alors qu'il était prévu qu'elles le soient.
La question se pose alors : faut-il les mettre dans le groupe des non vaccinées ?
Non, catégoriquement non ! Pourquoi ?
Si elles avaient été vaccinées toutes en même temps à l'instant zéro, comme cela devrait être pour une étude scientifique, elles auraient tout aussi bien fait leur SEP et auraient été classées SEP vaccinées. On peut effectivement admettre que le vaccin n'a pas la propriété d'empêcher la SEP ! En les classant statistiquement non vaccinées on modifie l'étude d'une façon non acceptable. Bien entendu nos souris sont classées vaccinées uniquement dans le cadre de l'étude statistique et pas pour leur accorder une indemnité comme victime de la vaccination !!!
Il faut bien comprendre en effet que le signal est statistique et pour qu'il fonctionne il faut cumuler les coïncidences avec les cas dûs au vaccin. En changeant la petite souris de groupe on supprime une coïncidence dans le groupe des vaccinées.
Le problème de la pharmacovigilance
On retrouve le même problème avec les notifications spontanées des médecins à la pharmacovigilance. Ils croient et on leur fait croire qu'ils ne doivent notifier que les cas pour lesquels ils pensent que le vaccin pourrait être en cause :
si par exemple une SEP apparaît chez un vacciné ayant des antécédents familiaux de sclérose en plaques il va penser que c'est de famille et ne notifiera pas. En agissant ainsi il élimine une coïncidence et contribue à empêcher un signal statistique d'apparaître.
Comment ?
Supposons que dans le groupe des vaccinés le nombre de cas attendus soit 50 et qu'il y ait 30 cas dûs au vaccin. Supposons que les médecins soient excellents en distinguant parfaitement les coïncidences des autres cas et déclarent tous les cas dûs au vaccin et uniquement ceux-ci. BRAVO les médecins ! Oui mais l'Afssaps va dire : j'attendais 50 cas et il y en a 30 déclarés, donc tout va bien, pas de signal. Pourtant, 80 cas réels quand 50 étaient attendus constitue un signal pour le moins très significatif* qui va ainsi être escamoté.
* 4,2 écarts-type en modélisant par une loi de Poisson de moyenne 50. C'est considérable.
Mais les médecins sont invités par les autorités médicales à agir ainsi : à propos des syndromes de Guillain-Barré pouvant apparaître après la vaccination contre le virus H1N1 en 2009 j'ai entendu le directeur général de la santé affirmer à la télé que les médecins devaient déclarer TOUS les cas qu'ils observaient QUAND ils pensaient qu'ils étaient liés au vaccin. Avec ça les autorités sanitaires pouvaient dormir tranquilles, il n'y aura jamais de signal !
Un médecin m'a raconté qu'il avait observé dans sa clientèle 2 cas d'appendicite 6 mois après une vaccination hépatite B. Il ne déclare pas jusqu'à ce qu'il constate un troisième cas. Là il décide de déclarer les 3 à l'Afssaps régionale qui lui téléphone pour lui dire qu'un délai de 6 mois c'est beaucoup trop long et qu'il faut se limiter à 2 mois...
Voilà comment l'Afssaps encourage les médecins à déclarer alors qu'ils n'y sont pas trop enclins en raison du temps passé pour cela. Si l'Afssaps enquêtait sur le lien possible entre les rapports sexuels et les naissances, limiterait-elle le délai à 2 mois ? Le 30 novembre 2007, aux journées de veille sanitaire organisées par l'InVS j'avais entendu le Docteur Anne Castot, éminent expert de l'Afssaps, se plaindre de l'énorme sous-notification des médecins à la pharmacovigilance et insister pour que les médecins déclarent TOUS les cas mais apparemment sans voir que cette sous-notification était en premier lieu organisée par l'Afssaps elle-même et les autorités sanitaires et sans doute aussi par l'enseignement qui leur ait donné.
Les médecins doivent comprendre qu'ils doivent déclarer systématiquement sans se poser de questions. Mais si leurs autorités leur enseignent le contraire ...
Que faire pour corriger ?
Quand il s'agit d'une étude sur une population où il n'y aura jamais de tirage au sort préalable pour décider qui sera vacciné et où la vaccination s'est étalée sur une longue durée, il faudrait pouvoir réaliser une correction sur les cas de SEP chez les non vaccinées. En effet, l'apparition de celle-ci a modifié la probabilité qu'ils soient vaccinés en créant une contre-indication.
Ainsi, parmi les 63 cas non vaccinés de l'étude 2007 il faudrait, d'un point de vue statistique, en classer un certain nombre comme étant vaccinées. A première vue ce pourrait être la moitié puisque la couverture vaccinale dépasse 50% : si un tirage au sort avait été effectué le 1er janvier 1994 pour choisir qui sera vacciné, on pourrait penser qu'environ la moitié d'entre-eux aurait pu être dans ce groupe.
Cependant, l'appréciation peut dépendre du moment où la contre-indication se manifeste au cours de la période de vaccination (de 10 ans ici et avec une probabilité non uniforme de vaccination). Si c'est en fin de période, en novembre 2003 par exemple, la probabilité que la personne puisse être vaccinée avant le 31 décembre 2003 était très faible. Par contre, si c'est en début de période elle pouvait être très élevée :
Un enfant entre en CM2 en octobre 1995. Son médecin propose aux parents de le vacciner mais ceux-ci répondent qu'ils préfèrent attendre l'an prochain quand il sera en sixième avec ses camarades. La maladie apparaît entre-temps et l'enfant n'est pas vacciné. Il faudrait le considérer comme vacciné.
On voit qu'il faudrait effectuer les corrections au cas par cas et cela n'irait pas sans déclencher des contestations...Mais ne rien faire maintient un biais de sélection dont les conséquences sur la fiabilité de l'étude peuvent être considérables."
questionvaccins.canalblog.